In effetti, i record SOAP sono uno strumento utilizzato dagli operatori sanitari per registrare le cartelle cliniche dei pazienti e informare altro personale medico, se necessario. In particolare, ci sono diverse sezioni che devono essere compilate nel record SOAP, ovvero le sezioni Soggettiva (S), Obiettivo (O), Valutazione (A) e Pianificazione (P). Poiché i record SOAP successivi verranno trasferiti da un medico a un altro, assicurati di utilizzare un linguaggio chiaro e diretto durante la compilazione. Fornendo informazioni accurate sulla diagnosi e sulle condizioni di salute del paziente, aiuterai senza dubbio il paziente a ottenere il miglior trattamento medico!
Fare un passo
Parte 1 di 5: Compilazione della parte soggettiva
Passaggio 1. Chiedi i sintomi del paziente
Chiedi al paziente di condividere le sue lamentele in modo da poter identificare i sintomi che sta riscontrando. Recupera le informazioni sulla lamentela principale del paziente e mettile immediatamente in cima al record SOAP. Il reclamo principale del paziente o il reclamo principale (CC) può aiutare altro personale medico ad analizzare lo schema delle condizioni del paziente riassunto nel record SOAP.
- Nella sezione Soggettiva delle note SOAP, è necessario annotare i vari sintomi che il paziente sta vivendo e tutte le forme di trattamento che il paziente ha adottato.
- Alcuni dei problemi medici più comuni riscontrati dai pazienti sono dolore toracico, diminuzione dell'appetito e mancanza di respiro.
- Se lo desideri, puoi anche chiedere ulteriori informazioni al partner o al parente del paziente.
Consiglio:
Se il paziente lamenta più sintomi contemporaneamente, prestare maggiore attenzione al sintomo che ha la descrizione più dettagliata per identificare il disturbo principale.
Passaggio 2. Utilizzare l'acronimo OLDCHARTS per ottenere informazioni utili dai pazienti
Nel mondo medico internazionale, OLDCHARTS è un sistema mnemonico utilizzato dal personale medico per ricordare le domande che devono essere poste ai pazienti. Dopo aver posto le domande principali riassunte in OLDCHARTS, annotare le risposte del paziente in modo che i record SOAP possano essere gestiti meglio. Nello specifico, OLDCHARTS è l'acronimo di:
- Insorgenza: quando il paziente ha avvertito per la prima volta il disturbo principale?
- Posizione: dove si trova il disturbo principale del paziente?
- Durata: da quanto tempo il paziente avverte il disturbo principale?
- Caratterizzazione: come descriverebbe il paziente il suo disturbo principale?
- Fattori allevianti o aggravanti: ci sono fattori che migliorano o esacerbano il disturbo principale del paziente?
- Radiazioni: il disturbo principale del paziente compare solo in un punto o si verifica a intermittenza?
- Schemi temporali: le lamentele principali compaiono sempre in momenti specifici?
- Gravità: su una scala da 1 a 10 (10 è la peggiore), qual è la scala di disturbo principale del paziente?
Passaggio 3. Includere l'anamnesi familiare e/o medica del paziente
Chiedi se c'è una storia medica o chirurgica nella famiglia del paziente. In caso affermativo, includere la data della diagnosi del paziente e/o il nome del medico che ha eseguito l'intervento. Quindi, identificare anche se la famiglia del paziente ha o meno una condizione simile per confermare o eliminare la possibilità di problemi genetici.
Assicurati di includere solo i dettagli importanti per il paziente. In altre parole, non includere un'anamnesi familiare dettagliata del paziente se l'informazione è irrilevante
Passaggio 4. Includi il nome e/o il tipo di farmaco che il paziente sta attualmente assumendo
Chiedi se ci sono o meno farmaci da banco o da prescrizione che vengono assunti per trattare il loro disturbo principale. Se c'è, annota il nome del farmaco, la dose del farmaco, come prendere il farmaco e la frequenza di assunzione del farmaco. Se il paziente sta assumendo più farmaci, annotateli uno per uno.
Ad esempio, potresti scrivere: Ibuprofene 200 mg assunto per via orale ogni 6 ore per 3 giorni
Parte 2 di 5: Compilazione degli obiettivi
Passaggio 1. Registrare i segni vitali del paziente
Controllare il polso, la respirazione e la temperatura corporea del paziente, quindi scrivere i risultati in un record SOAP. Se il risultato è superiore o inferiore al limite normale, ricontrolla per assicurarti che il risultato sia davvero accurato. Ricorda, la misurazione dei parametri vitali deve essere eseguita con il metodo corretto in modo che l'altro personale medico possa capirlo immediatamente con un solo sguardo.
La sezione Obiettivi del record SOAP si riferisce ai dati misurati e raccolti dai pazienti
Passaggio 2. Annota le varie informazioni che ottieni dai risultati dell'esame obiettivo
In particolare, esaminare l'area del reclamo del paziente in modo da poter annotare i risultati dettagliati sulla sicurezza nel record SOAP. Invece di scrivere i sintomi del paziente, cerca segni oggettivi attraverso il processo di esame fisico. Alla fine, torna ad assicurarti che il contenuto delle tue note SOAP sia davvero chiaro e ordinato in modo da non confondere l'altro personale medico durante la lettura.
Ad esempio, invece di scrivere "dolore addominale", potresti scrivere "dolore nell'addome inferiore quando l'area viene premuta"
Consiglio:
Si consiglia di annotare le proprie osservazioni su un foglio separato in modo che i contenuti del record SOAP siano ordinati e ben gestiti.
Passaggio 3. Elencare i risultati degli esami speciali eseguiti dal paziente
Sebbene dipenda davvero dalla gravità del reclamo, potrebbe essere necessario eseguire ulteriori test, come una scansione a raggi X o una tomografia computerizzata (TC). Se il paziente viene sottoposto a ulteriori esami, assicurati che i risultati siano inclusi nel record SOAP perché potrebbe influenzare il processo di trattamento in un secondo momento.
Allegare i risultati della scansione, nonché foto e/o dati dell'esame del paziente dal laboratorio in modo che anche altro personale medico possa vederli
Parte 3 di 5: Compilazione della sezione di valutazione
Passaggio 1. Registrare eventuali cambiamenti nelle condizioni mediche del paziente
Se il paziente si è consultato con te o se ha visto un altro medico, è probabile che esistano già record SOAP che registrano la loro storia medica. Il tuo prossimo compito è identificare i cambiamenti nei disturbi medici del paziente, quindi annotare gli effetti negativi o positivi dei precedenti metodi di trattamento del paziente.
Ad esempio, se il paziente ha ricevuto in precedenza una prescrizione di antibiotici, notare la riduzione del gonfiore sperimentata dal paziente
Passaggio 2. Elencare i problemi di salute del paziente in ordine di importanza
Se il paziente ha più disturbi contemporaneamente, prova a elencarli in ordine di gravità, con il disturbo più grave in cima all'elenco. Se è difficile identificare il problema più serio, prova a chiedere al paziente il disturbo che lo infastidisce di più.
Passaggio 3. Elenca tutte le diagnosi che hai effettuato
Se riesci a trovare una diagnosi chiara, scrivila immediatamente sotto il problema del paziente. Se ogni problema ha una causa diversa, elenca tutte le cause per cercare la diagnosi più potenziale. Quindi, rileggi le informazioni che hai elencato nelle sezioni Soggettivo e Obiettivo per stimare la causa più probabile.
Se hai problemi a identificare la causa principale, prova a fare speculazioni logiche basate su tutti i dati che hai trovato
Consiglio:
Se possibile, determina una diagnosi che copra più problemi contemporaneamente. Elenca anche varie condizioni mediche che possono interagire tra loro.
Passaggio 4. Elencare le ragioni alla base della determinazione di ciascuna diagnosi, facendo riferimento alle informazioni riassunte nelle sezioni Soggettiva e Oggettiva
Se il paziente ha più diagnosi contemporaneamente, non dimenticare di fornire note speciali se una qualsiasi delle diagnosi sembra in conflitto.
Fornisci sempre una descrizione di ciascuna diagnosi in modo che altri professionisti medici conoscano le ragioni alla base della tua decisione di scegliere un particolare metodo di trattamento
Parte 4 di 5: Compilazione della sezione di pianificazione
Passaggio 1. Includere informazioni su tutte le forme di esame che devono essere eseguite dal paziente
Rileggi la diagnosi che hai scritto nella sezione Valutazione del record SOAP e determina se sono necessari o meno ulteriori test per confermare la diagnosi. In particolare, elencare in ordine di importanza tutte le forme di esame che corrispondono a ciascuna diagnosi.
- Ad esempio, potrebbe essere necessario eseguire una procedura di tomografia computerizzata o un esame a raggi X per determinare la causa sottostante del problema medico.
- Includere informazioni sui passaggi che il paziente deve compiere dopo aver effettuato un esame speciale, sia se i risultati sono positivi che negativi.
Passaggio 2. Annotare qualsiasi terapia o metodo di trattamento che il paziente dovrebbe provare
Se ritieni che il paziente abbia bisogno di riabilitazione, ad esempio attraverso la terapia mentale o fisica, non dimenticare di includere queste informazioni. Se invece il paziente deve assumere solo i farmaci prescritti dal medico, è sufficiente indicare il tipo di farmaco necessario, il dosaggio e la durata del trattamento.
A volte, è necessario eseguire procedure chirurgiche se le condizioni del paziente sono abbastanza gravi
Passaggio 3. Includere un rinvio per la consultazione con uno specialista, se necessario
Se il tipo di trattamento o trattamento necessario al paziente non è in accordo con il tuo campo di conoscenza, includi un rinvio a un medico specialista che il paziente deve visitare. In particolare, raccomandare il nome dello specialista appropriato per ogni diagnosi, se non è stata identificata una causa specifica, in modo che il paziente sappia dove andare dopo.
Parte 5 di 5: impostazione del formato di registrazione SOAP
Passaggio 1. Elencare l'età, il sesso e le lamentele del paziente all'inizio della nota
Nella parte superiore del record SOAP, elenca l'età e il sesso del paziente, seguito dal reclamo medico. In questo modo, gli altri professionisti del settore medico devono esaminare i tuoi dati solo una volta per identificare la diagnosi medica del paziente e il possibile trattamento.
Ad esempio, potresti scrivere "Una donna di 45 anni ha dolori al basso ventre" per aprire una nota di sapone
Passaggio 2. Assicurarsi che l'ordine dei contenuti nel record SOAP sia corretto
Ciò significa che tutte le informazioni sul paziente che ricevi devono essere registrate in un formato Soggettivo-Obiettivo-Valutazione-Pianificazione. Pertanto, l'altro personale medico che ha letto la nota non si perderà. Se vuoi, invece di prendere appunti sotto forma di frase, puoi anche usare i punti elenco. Qualunque sia il formato utilizzato, assicurati che i risultati siano chiari, concisi e di facile lettura.
Fondamentalmente, non ci sono regole per quanto riguarda il formato o la lunghezza del contenuto, purché l'ordine del contenuto nei record SOAP sia Soggettivo-Obiettivo-Valutazione-Pianificazione
Consiglio:
Assicurati che tutte le abbreviazioni mediche o il gergo che usi siano di facile comprensione per i lettori di ogni ceto sociale.
Passaggio 3. Scrivi o digita note SOAP nel formato richiesto dal tuo posto di lavoro
La maggior parte delle cliniche ha utilizzato un sistema di registrazione digitale che utilizza moduli online per semplificare il processo di compilazione e diffusione dei record SOAP. Tuttavia, ci sono ancora alcuni posti che richiedono ai dipendenti di creare manualmente record SOAP. Assicurati di seguire sempre il formato richiesto dal tuo posto di lavoro per rendere i risultati più facili da gestire.
Suggerimenti
In effetti, non esiste un limite lungo o breve alla scrittura di note SOAP. Ancora più importante, la nota dovrebbe contenere tutte le informazioni necessarie ed essere di facile lettura
Avvertimento
- Organizza tutte le sezioni in un record SOAP per mantenerlo pulito e facile da leggere. In questo modo, le altre persone non saranno confuse durante la lettura della cartella clinica del paziente che crei.
- In modo che gli altri non si confondano durante la lettura delle note SOAP, non utilizzare troppe abbreviazioni o acronimi in esse.
